Distúrbio de Déficit de
Atenção (DDA)
Musicoterapia pode ajudar?
By: Daniel Goleman
O DDA ocorre como
resultado de uma disfunção neurológica no córtex pré-frontal. Quando pessoas
que têm DDA tentam se concentrar, a atividade do córtex pré-frontal diminui, ao
invés de aumentar (como nos sujeitos do grupo de controle de cérebros normais).
Assim sendo, pessoas que sofrem de DDA mostram muitos dos sintomas discutidos
nesse capítulo, como fraca supervisão interna, pequeno âmbito de atenção,
distração, desorganização, hiperatividade (apesar de que só metade das pessoas
com DDA sejam hiperativas), problemas de controle de impulso, dificuldade de
aprender com erros passados, falta de previsão e adiamento.
O DDA tem sido de
particular interesse para mim nos últimos 15 anos. A propósito, dois dos meus
três filhos têm essa síndrome. Eu digo às pessoas que entendo mais de DDA do
que gostaria. Através de uma pesquisa feita com SPECT na minha clínica, com
imagens cerebrais e trabalho genético feito por outras, descobrimos que o DDA é
basicamente uma disfunção geneticamente herdada do córtex pré-frontal, devido,
em parte, a uma deficiência do neurotransmissor dopamina.
Aqui estão
algumas das características comuns do DDA, que claramente ligam essa doença ao
córtex pré-frontal.
Quanto mais você
tenta, pior fica
A pesquisa
mostrou que quanto mais as pessoas que têm DDA tentam se concentrar, pior para
elas. A atividade no córtex pré-frontal, na verdade, desliga, ao invés de
ligar. Quando um pai, professor, supervisor ou gerente põe mais pressão na
pessoa que tem DDA, para que ela melhore seu desempenho, ela se torna menos
eficiente. Muitas vezes, quando isso acontece, o pai, o professor ou chefe
interpretam o ocorrido como um decréscimo de performance, ou má conduta
proposital, e daí surgem problemas sérios. Um homem com DDA de quem eu tratei
disse-me que sempre que seu chefe o pressionava para que fizesse um trabalho
melhor, seu desempenho piorava muito, ainda que estivesse tentando melhorar. A
verdade é que quase todos nós nos saímos melhor com elogios. Eu descobri que isso
é essencial para pessoas com DDA. Quando o chefe as estimula a fazer melhor de
modo positivo, elas se tornam mais produtiva. Quando se é pai, professor ou
supervisor de alguém com DDA, funciona muito mais usar elogio e estímulo do que
pressão. Pessoas com DDA saem-se melhor em ambientes que sejam altamente
interessantes ou estimulantes e relativamente tranqüilos.
Pequeno âmbito de
atenção
Um âmbito de
atenção pequeno é a identificação desse distúrbio. Pessoas que sofrem de DDA
têm dificuldade de manter a atenção e o esforço durante períodos de tempo
prolongados. Sua atenção tende a vagar e freqüentemente se desligam da tarefa,
pensando ou fazendo coisas diferentes da tarefa a ser realizada. Ainda assim,
uma das coisas que muitas vezes enganam clínicos inexperientes ao tratar desse
distúrbio é que as pessoas com DDA não têm um âmbito pequeno de atenção para
tudo. Freqüentemente, pessoas que sofrem de DDA conseguem prestar muita atenção
em coisas que são bonitas, novas, novidades, coisas altamente estimulantes,
interessantes ou assustadoras. Essas coisas oferecem uma estimulação intrínseca
suficiente a ponto de ativarem o córtex pré-frontal, de modo que a pessoa
consiga focalizar e se concentrar. Uma criança com DDA pode se sair muito bem
em uma situação interpessoal e desmoronar completamente em uma sala de aula com
30 crianças. Meu filho que tem DDA, por exemplo, costumava levar quatro horas
para fazer um dever de casa que levaria meia hora, muitas vezes se desligando
da tarefa. Mas se você lhe der uma revista sobre estéreo de carros, ele a lê
rapidamente de cabo a rabo e se lembra de cada detalhe. Pessoas com DDA têm
dificuldade em prestar atenção por muito tempo em assuntos longos, comuns,
rotineiros e cotidianos, como lição de casa, trabalho de casa, tarefas simples
ou papelada. O terreno é terrível e uma opção nada desejável para elas. Elas
precisam de excitação e interesse para acionar suas funções do córtex
pré-frontal.
Muitos casais
adultos me dizem que, no começo de seu relacionamento, o parceiro com DDA
adulto conseguia prestar atenção à outra pessoa durante horas. O estímulo de um
novo amor ajudava-o a se concentrar. Mas quando a "novidade" e a
excitação do relacionamento começavam a diminuir (como acontece com quase todos
os relacionamentos), a pessoa com DDA tinha muito mais dificuldade em prestar
atenção e sua capacidade de escutar falhava.
Distração
Como já mencionei
acima, o córtex pré-frontal manda sinais inibitórios para outras áreas do
cérebro, sossegando os dados advindos do meio, de modo que você possa se
concentrar. Quando o córtex pré-frontal está com hipoatividade, ele não
desencoraja adequadamente as partes sensoriais do cérebro e, como resultado,
estímulos em demasia bombardeiam o cérebro. A distração fica evidente em muitos
locais diferentes para uma pessoa com DDA. Na classe, durante reuniões, ou
enquanto ouve um parceiro, a pessoa com DDA tende a perceber outras coisas que
estão acontecendo e tem dificuldade em se concentrar na questão que está sendo
tratada. As pessoas que têm DDA tendem a olhar pelo quarto, desligar-se,
parecer aborrecidas, esquecer-se de para onde vai a conversa e interrompê-la
com uma informação totalmente fora do assunto. A distração e o pequeno âmbito
de atenção podem também fazer com que elas levem muito mais tempo para
completar seu trabalho.
Impulsividade
A falta de
controle do impulso faz com que muitas pessoas que têm DDA se metam em
enrascadas. Elas podem dizer coisas inadequadas para os pais, amigos,
professores, outros empregados, ou clientes. Uma vez eu tive um paciente que
foi despedido de 13 empregos, porque tinha dificuldade em controlar o que
dizia. Ainda que realmente quisesse manter vários dos empregos, de repente
punha para fora o que estava pensando, antes de ter a oportunidade de processar
o pensamento. Decisões mal pensadas são ligados à impulsividade. Em vez de
pensar bem no problema, muitas pessoas que sofrem de DDA querem uma solução
imediata e acabam agindo sem pensar. De modo similar, a impulsividade faz com
que essas pessoas tenham dificuldade de passar pelos canais estabelecidos do
trabalho. Elas freqüentemente vão direto ao topo para resolver os problemas, em
vez de seguir o sistema. Isso pode causar ressentimento dos colegas e
supervisores imediatos. A impulsividade pode também levar a condutas
problemáticas como mentir (diz a primeira coisa que vem a cabeça), roubar, Ter
casos e gastar em excesso. Eu tratei de muitas pessoas com DDA que sofriam da
vergonha e da culpa oriundas desses comportamentos.
Nas minhas
palestras costumo freqüentemente perguntar ao público: "Quantas pessoas
aqui são casadas?". Uma grande porcentagem da platéia levanta as mãos.
Depois eu pergunto: "É útil dizer tudo o que pensa em seu
casamento?". O público ri, porque todos sabem a resposta. "Claro que
não", eu continuo. "Os relacionamentos requerem tato." Mesmo
assim, devido à impulsividade e à falta de pensar antes de agir, muitas pessoas
que têm DDA dizem a primeira coisa que vem à mente. E, em vez de pedir
desculpas por terem dito uma coisa que magoou, muitas tentam justificar por que
fizeram a observação que magoou, só piorando as coisas. Um comentário impulsivo
pode estragar uma noite agradável, um fim de semana, ou mesmo um casamento
inteiro."
A busca do
conflito
Muitas pessoas que sofrem de DDA
inconscientemente buscam o conflito como uma maneira de estimular seu próprio
córtex pré-frontal. Eles não sabem que fazem isso. Não planejaram fazer isso.
Negam que fazem isso. E ainda assim o fazem. A relativa falta de atividade e
estímulo do córtex pré-frontal anseia por mais atividade. Entrar em
hiperatividade, desassossego, e ficar cantarolando são formas de
auto-estimulação. Outro modo de as pessoas com DDA "tentarem ligar seus
cérebros" é provocando confusão. Se elas conseguem que seus pais ou
cônjuges tornem-se agitados ou gritem com elas, isso pode aumentar a atividade
de seus lobos frontais e ajudá-las a sentirem-se mais sintonizadas. Novamente
este não é um fenômeno consciente. Mas parece que muitas pessoas que têm DDA
ficam viciadas em confusão.
Uma vez tratei de um homem que ficava
quieto atrás de um canto de sua casa e pulava de repente para assustar sua
esposa na hora em que ela fosse entrar. Ele gostava da mudança que obtinha com
os gritos dela. Infelizmente para sua esposa, ela ficou com arritmia, devido
aos sustos repetidos. Tratei de muitos adultos e crianças com DDA que pareciam
sentir-se motivados fazendo seus animais de estimação ficar bravos, fazendo
brincadeiras irritantes ou provocando-os.
Os pais de crianças com DDA comumente
relatam que seus filhos são peritos em deixá-los bravos. Uma mãe me contou que,
quando ela acorda de manhã, ela promete que não vai gritar nem ficar brava com
seu filho de oito anos. Ainda assim, invariavelmente, na hora que ele vai para
escola, já ouve pelo menos três brigas e os dois se sentem péssimos. Quando
expliquei à mãe sobre a necessidade inconsciente que a criança tem de
estimulação, ela parou de gritar com ele. Quando os pais param de oferecer
estimulação negativa (gritos, surras, sermões, etc), diminui o comportamento
negativo dessas crianças. Sempre que você se sentir como esses pais, pare e
fale o mais suavemente que possa. Desse modo, você está ajudando seu filho a
largar o vício de arranjar confusão e ao mesmo tempo colaborando para baixar
sua própria pressão sangüínea.
Outra conduta de auto-estimulação comum em
pessoas que têm DDA é se preocupar com ou se concentrar em problemas. O tumulto
emocional gerado pela preocupação ou por estar aborrecido produz agentes
químicos de estresse, que mantêm o cérebro ativo. Uma vez tratei de uma mulher
que tinha depressão e DDA. Ela começava cada sessão me dizendo que iria se
matar. Ela percebia que isso me deixava ansioso e parecia gostar de me dar os
detalhes mórbidos de como o faria. Depois de conhecê-la bem, eu lhe disse:
"Pare de falar em suicídio. Eu não acredito que você vá se matar. Você ama
seus quatro filhos e não posso acreditar que os abandonaria. Acho que você usa
essa conversa como uma maneira de criar agitação. Sem que você saiba, seu DDA
faz com que você brinque de ‘Vamos criar um problema’. Isso estraga qualquer
alegria que você possa Ter em sua vida". No começo, ela ficou muito
zangada comigo (outra fonte de conflito, eu disse a ela), mas confiava em mim o
suficiente para, no mínimo, observar seu próprio comportamento. Diminuir sua
necessidade de criar caso tornou-se o foco maior da psicoterapia.
Um problema significativo do uso da raiva,
tumulto emocional e emoção negativa para auto-estimulação é isso que é danoso
ao sistema imunológico. Os altos níveis de adrenalina produzidos pelo
comportamento direcionado ao conflito diminuem a eficácia do sistema
imunológico e aumentam a vulnerabilidade à doença. Eu vi provas dessa
deficiência muitas e muitas vezes, na conexão entre o DDA e infeções crônicas e
na maior incidência de fibromialgia, dor muscular crônica que se considera
associada à imunodeficiência.
Muitas pessoas que têm DDA tendem a se
meter em brigas constantes com uma ou mais pessoas, em casa, no trabalho ou na
escola. Elas parecem escolher inconscientemente pessoas que são vulneráveis e
travam batalhas verbais com elas. Muitas mães de filhos com DDA me disseram que
tinham vontade de fugir de casa. Elas não agüentavam o tumulto constante de
suas relações com as crianças com DDA. Muitas crianças e adultos com DDA têm tendência
de deixar os outros sem graça por pouca ou nenhuma razão, o que
conseqüentemente faz com que suas "vítimas" se distanciem deles e
isso pode resultar em isolamento social. Elas podem ser os palhaços da classe
na escola, ou os espertinhos no trabalho. Witzelsucht é o termo que a
literatura da neuropsiquiatria usa para caracterizar "o vício em fazer
brincadeiras de mau gosto". Esse vício foi descrito inicialmente em
pacientes que tinham tumores no lobo frontal, especialmente do lado direito.
Desorganização
Desorganização é outro marco importante do
DDA. A desorganização inclui tanto o espaço físico, como salas, escrivaninhas,
malas, gabinetes de arquivo e armários, quanto o tempo. Freqüentemente quando
se olha para as áreas de trabalho de pessoas com DDA, é admirar que possam
trabalhar ali. Elas tendem a Ter muitas pilhas de "coisas"; a
papelada é algo que freqüentemente elas têm muita dificuldade de organizar; e
parece que têm um sistema de arquivo que só elas podem entender (e mesmo assim
só nos dias bons). Muitas pessoas com DDA têm atrasos crônicos ou adiam as
coisas até o último momento. Eu tive vários pacientes que compraram sirenes de
companhias de segurança para ajudá-los a acordar. Imagine o que deviam pensar
os vizinhos! Essas pessoas também tendem a perder a noção do tempo, o que
contribui para que se atrasem.
Começam muitos projetos, mas terminam
poucos
A energia e o entusiasmo de pessoas com DDA
muitas vezes as leva a começar muitos projetos. Infelizmente, pelo fato de
serem distraídas e dado o seu pequeno âmbito de atenção, prejudicam sua
capacidade de completá-los. Um gerente de uma estação de rádio me disse que ele
começara cerca de 30 projetos especiais no ano anterior, mas havia completado
uns poucos apenas. Ele me disse: "Estou sempre voltando para eles, mas
tenho novas idéias que acabam atrapalhando". Também tratei de um professor
que me disse que, no ano anterior ao que veio me consultar, ele começara 300
projetos diferentes. Sua esposa terminou seu pensamento dizendo que ele completara
somente três.
Mau humor e pensamento negativo
Muitas pessoas com DDA tendem a ser
mal-humoradas, irritadiças e negativas. Como o córtex pré-frontal está pouco
ativo, ele não pode moderar totalmente o sistema límbico, que fica hiperativo,
levando a problemas no controle do humor. De outro modo sutil, como já
mencionado, muitas pessoas com DDA preocupam-se com ou ficam superconcentradas
em pensamentos negativos, como uma forma de auto-estimulação. Se não conseguem
arrumar confusão com os outros no meio ambiente, buscam isso dentro de si
mesmas. Elas freqüentemente têm uma atitude do tipo "o mundo está
acabando", o que as distancia dos outros.
Antes o DDA era considerado um distúrbio de
garotos hiperativos que o superariam antes da puberdade. Sabemos agora que a
maioria das pessoas que têm DDA não supera os sintomas do distúrbio e que este,
freqüentemente, ocorre em meninas e mulheres. Calcula-se que o DDA afete 17
milhões de norte-americanos.
LISTA DE CHECAGEM DO CÓRTEX PRÉ-FRONTAL
Aqui está uma lista de checagem do córtex
pré-frontal. Por favor, leia essa lista de comportamentos e classifique-se (ou
à pessoas que você estiver avaliando) em cada comportamento catalogado. Use a
escala e coloque o número apropriado ao lado do item. Cinco ou mais sintomas
com a nota 3 ou 4 indicam grande probabilidade de problemas no córtex
pré-frontal.
0 = nunca
1 = raramente
2 = ocasionalmente
3 = freqüentemente
4 = muito freqüentemente
___1. Incapacidade de prestar atenção a detalhes ou evitar erros por
falta de cuidado
___2. Problema em manter a atenção em situações de rotina (dever de
casa, tarefas, papelada, etc.)
___3. Dificuldade em ouvir
___4. Incapacidade de terminar coisas,
seguimento insuficiente
___5. Falha na organização de tempo e
espaço
___6. Distração
___7. Pouca habilidade de planejamento
___8. Falta de objetivos definidos ou de
pensar no futuro
___9. Dificuldade em expressar os
sentimentos
___10. Dificuldade em expressar
solidariedade pelos outros
___11. Excessivo sonhar acordado
___12. Tédio
___13. Apatia ou falta de motivação
___14. Letargia
___15. Sentimento de vazio de estar
"em uma neblina"
___16. Desassossego ou dificuldade de ficar
parado
___17. Dificuldade de permanecer sentado em
situações em que se espera que a pessoa fique sentada
___18. Busca de conflito
___19. Falar demais ou de menos
___20. Dar rápido a resposta, antes de as
perguntas terem sido completadas
___21. Dificuldade em esperar sua vez
___22. Interrupção dos outros ou
intromissão (por exemplo: meter-se em conversas ou jogos)
___23. Impulsividade (dizer ou fazer coisas
sem pensar antes)
___24. Dificuldade de aprender pela
experiência, tendência para cometer erros repetitivos.
RECEITA CPF 8:
NÃO SEJA O ESTIMULANTE DE OUTRA PESSOA
Como eu já mencionei, muitas pessoas com
problemas no córtex pré-frontal tendem a procurar conflito para estimular seu
cérebro. É de máxima importância que você não alimente a tormenta, mas, pelo
contrário, deixe-a passar fome. Quanto mais alguém com esse padrão
inadvertidamente tenta deixá-lo aborrecido ou bravo, mais você precisa ficar
quieto, calmo e firme. Eu ensino os pais de filhos com DDA a deixar de gritar.
Quanto mais eles gritam e aumentam a intensidade emocional na família, mais as
crianças vão procurar confusão. Eu também ensino irmãos e cônjuges a manter a
voz baixa e uma conduta calma. Quanto mais a pessoa com DDA tentar tumultuar a
situação, menos intensa deve ser a reação do outro.
É fascinante mostrar como essas receitas
funcionam. Em geral, as pessoas que buscam conflitos estão acostumadas a
conseguir que você se aborreça. Elas conhecem perfeitamente todos os seus
pontos emocionais frágeis, e os cutucam com regularidade. Quando você começa a
negar-lhes o drama e a adrenalina (reagindo menos e de modo mais calmo em
situações de estresse), essas pessoas inicialmente reagem muito negativamente,
quase como se estivessem com uma crise de abstinência de droga. Na verdade,
quando você fica mais calmo pela primeira vez, elas podem até tentar piorar as
coisas, a curto prazo. Mantenha-se firme e elas vão melhorar a longo prazo.
·
Não
grite.
·
Quanto
mais a voz dela aumenta, mais sua voz deve diminuir.
·
Se você
sente a situação começar a sair do controle, dê um tempo. Dizer que você
precisa ir ao banheiro pode ser uma boa receita. Provavelmente a pessoa não vai
tentar impedi-lo. Pode ser uma boa idéia Ter um livro grosso em mãos, caso a
pessoa esteja realmente transtornada e você precise se afastar por um longo
período.
·
Use de
humor (mas não humor sarcástico ou bravo) para apaziguar a situação.
·
Seja um
bom ouvinte.
·
Diga que
você quer entender e trabalhar a situação, mas só pode fazer isso quando as
coisas estiverem tranqüilas.
RECEITA CPF 10:
OBSERVE A NUTRIÇÃO DO CÓRTEX PRÉ-FRONTAL
A intervenção nutritiva pode ser
especialmente útil nessa parte do cérebro. Durante anos recomendei uma dieta
alta em proteínas e baixa em carboidratos, relativamente de pouca gordura para
meus pacientes com DDA. Essa dieta tem um efeito estabilizador nos níveis de
açúcar no sangue e ajuda tanto no nível de energia quanto na concentração.
Infelizmente, a grande dieta norte-americana é cheia de carboidratos refinados,
que tem um efeito negativo nos níveis de dopamina no cérebro e na concentração.
Com ambos os pais trabalhando fora de casa, há menos tempo para preparar
refeições saudáveis e refeições fast-food tornaram-se mais comuns. O café da
manhã de hoje consiste tipicamente de alimentos que têm muitos carboidratos
simples, como waffles congelados ou panquecas. Tortas, bolinhos, doces e
cereais. A salsicha e os ovos foram deixados de lado em muitas casas, devido à
falta de tempo e à idéia de que a gordura faz mal. Ainda que seja importante
ser cuidadoso na ingestão de gordura, o café da manhã antigo não é uma idéia
tão má para as pessoas que têm DDA ou outros estados onde a dopamina seja
insuficiente.
As melhores fontes de proteína que eu
recomendo são as carnes magras, ovos, queijos magros, nozes e legumes, que
ficam mais equilibradas com uma porção saudável de vegetais. Um café da manhã
ideal consiste de uma omelete com queijo magro e carne magra, como a de frango.
Um almoço ideal consiste de atum, frango ou salada de peixe fresco, com legumes
mistos. Um jantar ideal contém mais carboidratos, para equilibrar a refeição
com carne magra e legumes. Eliminar açucares simples (como nos bolos, doces, sorvetes
e guloseimas) e carboidratos simples, que são prontamente quebrados em açúcar
(como pão, massa, arroz e batatas), terá um impacto positivo no nível de
energia e aquisição de conhecimento. Essa dieta ajuda a elevar os níveis de
dopamina no cérebro. É importante observar, no entanto, que essa dieta não é
ideal para pessoas com problemas no cíngulo ou de concentração excessiva, que
geralmente se originam de uma relativa deficiência de serotonina. Os níveis de
serotonina aumenta, a dopamina tende a decrescer e vice-versa.
Suplementos nutritivos podem também surtir
efeito positivo nos níveis de dopamina do cérebro e melhoram o foco e a
energia. Eu freqüentemente faço meus pacientes tomar uma combinação de tirosina
(500 a 1.500 miligramas duas ou três vezes ao dia); sementes de uva OPC
(oligomeric procyanidius) ou casca de pinho, encontradas em lojas de produtos
naturais (meio miligrama por quilo do peso do corpo); e gingko biloba (60 a 120
miligramas duas vezes ao dia). Esses suplementos ajudam a aumentar o fluxo de
dopamina e o fluxo sangüíneo no cérebro e muitos dos meus pacientes relatam que
eles ajudam na energia, na concentração e no controle de impulso. Se quiser
tentar esses suplementos, fale com seu médico.
RECEITA CPF 11:
TENTE O FOCO MOZART
Um estudo controlado descobriu que ouvir
Mozart ajudava crianças com DDA. Rosalie Rebollo Pratt e colegas estudaram 19
crianças com DDA, entre os sete e dezessete anos. Eles tocavam discos de Mozart
para as crianças, três vezes por semana, durante sessões de biofeedback de
ondas cerebrais. Eles colocavam o 100 Masterpieces , volume 3, que incluía o
Concerto para Piano n.º 21 em dó, O Casamento de Fígaro , o Concerto para
Flauta n.º 2 em lá, Don Giovanni e outros concertos e sonatas. O grupo que
ouvia Mozart reduzia sua atividade de ondas cerebrais teta (ondas lentas que
são freqüentemente excessivas no DDA) ao ritmo exato do compasso subjacente da
música; e exibia melhora de concentração e controle de humor, diminuindo a
impulsividade e aumentando a habilidade social. Entre os sujeitos que
melhoraram, 70 por cento mantiveram essa melhora seis meses depois do fim do
estudo e sem treinamento posterior. (Estas descobertas foram publicadas no
International Journal of Arts Medicine, 1995.)